| No. | Uraian | Jumlah | |
| Penerimaan | Pengeluaran | ||
| 1 | Sisa Bulan Lalu | - | - |
| 2 | Penerimaan Bulan ini | - | - |
| 3 | Biaya Panggilan | - | - |
| 4 | Biaya Penerjemah | - | - |
| 5 | Biaya Sita | - | - |
| 6 | Biaya Pemeriksaan Setempat | - | - |
| 7 | Biaya Sumpah | - | - |
| 8 | Biaya Pemberitahuan | - | - |
| 9 | Pengiriman Biaya Perkara | - | - |
| 10 | Materai | - | - |
| 11 | Hak-Hak Kepaniteraan: | ||
| a. Pendaftaran Perkara | - | - | |
| b. Redaksi Putusan | - | - | |
| 12 | Pengembalian Panjar Biaya Perkara | - | - |
| JUMLAH | - | - | |
| SALDO | - | - | |
| JUMLAH | - | - | |